Comment adhérer ?

	Association “Les Grains de Riz” 10 rue du château de chessy 77144 Montévrain Téléphone : 04 42 70 85 49	Bulletin version Word pour le remplir  et le retourner par courrier avec votre chèque

Nom (Mme, Mle, M., M. et Mme)* :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

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Téléphone :

Télécopie :

E-mail :

Dossier en cours : oui - non si oui : AFA - OAA ________________________ Date d'envoi au Vietnam : ______________

* : entourer la mention utile

Enfants
Prénom des enfants	Lieu de naissance	Date de naissance	Arrivé en France le
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Cotisation annuelle : à partir de 25 euros

Règlement par chèque à l’ordre de Association les Grains de Riz
A retourner à Frédérique LAVERGNE 2 allée des fusains 77500 CHELLES.

Fiche de contact
J’accepte - Je refuse (rayer la mention inutile) de communiquer mes coordonnées à d’autres familles dans leurs démarches d’adoption au Vietnam




Date & Signatures

Votre adhésion bénéficie d'une réduction d'impôt de 66 % du montant (dans la limite de 20 % du revenu imposable)